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ホームご利用の皆さまへ外来のご案内文書料金一覧

当院にて発行する各種文書料は下記のとおりです。
尚、下記に記載のない文書につきましては様式や内容によって料金が異なります。
詳細につきましては、受付までお問い合わせください。

項目	詳細	金額（税込）
証明書
証明書	通院証明書	¥2,200
	おむつ証明書	¥550
	学校関係証明書	¥550
	領収証明書	¥2,200
診断書
一般診断書	当院規格の診断書	¥3,300
保険会社等	保険会社等規格診断書・証明書	¥5,500
保険会社等	後遺障害診断書	¥5,500
その他	老人保健施設用診断書（検診料含）	¥11,000
死亡診断書	1通目	¥11,000
死亡診断書	2通目以降	¥5,500
検案書	1通目（処置＋診断書）	¥33,000
検案書	2通目以降	¥5,500
自賠責関係	警察用診断書	¥3,300
	自賠責請求用診断書	¥4,400
	自賠責請求用明細書	¥6,600
	自賠責専用障害診断書	¥5,500
障害年金関係	身体障害者認定にかかわる診断書	¥11,000
障害年金関係	国民・福祉・厚生年金診断書	¥11,000
労災関係	後遺障害診断書	¥4,000
労災関係	障害補償給付支給請求書	¥4,000
その他
健康保険適用	傷病手当金申請書	健康保険による一部負担金
健康保険適用	療養費同意書交付料（同意書または診断書）	健康保険による一部負担金
臨床調査関係	臨床調査個人票（新規）	¥5,500
臨床調査関係	臨床調査個人票（更新）	¥3,300

※ 2019 年 10 月 1 日より